都議会民主党　医療・介護PT第一次報告書

　2008年３月３日

自治体議員から国会へ

＝東京の医療・介護の崩壊を食い止めるために＝

 

ＰＴとしての基本認識

 

○現在東京の医療・介護現場の人手不足は深刻な状態にあります。

○都議会民主党議員は、それぞれが多様な視点から、東京都庁の関係部署はもとより、２次救急医療を担う一線の医師、地域の開業医、看護師、助産師、救急隊、介護施設長、施設職員、在宅事業者、ホームヘルパー、自立支援法事業者、重度障害児・者施設、施設利用者、医業開業支援に携わる方、介護保険立ち上げ時に基礎自治体で関わった職員、あらゆる関係者からのヒアリングを行い、東京都における厳しい現状を認識しました。

○ＰＴでは、各議員が得た情報を持ち寄るとともに、今後もこうした取り組みを精力的に行って参ります。

○また、まだ数字に表れてはいませんが、私たちと顔の見える関係にある多摩地域の産科は、高齢の医師が一人で持ちこたえている病院がいくつもあります。あと数年で彼らが引退していった時に、産科医不在が一気に表面化することは眼に見えています。他の地域、診療科においてはどのような状況なのか、しっかりとした実態把握が必要です。

○これまでに得た問題認識から、東京都が取り組むべきもの、基礎自治体と協力して行うべきもの、民間との協働により取り組むべきもの、そして国会における制度改正を求めるべきもの、国による支援を必要とするもの、多岐にわたる課題を抽出しました。

○特に、ここでは国制度の改正や取り組みによって、地方自治体による医療の安定確保を後押ししていただきたい点をまとめました。

○もとより、多種多様な要素からなる、医療・介護の課題について、すべての点につき網羅できたとは思っていませんが、私たちが託された現場からの声を自治体議員なりの立場からしるし、国会のみなさんにお伝えします。

○体系的に整理しきれませんでしたが、みなさんの視点からの新たな気づきを期待し、できる限り具体的要望を記載しました。

○東京の医療・介護、そして日本の医療・介護を崩壊させないために、国、都、区市町村、医療提供者、都民が一丸となり、できることはすべてやり切る、それが日々現場を守っている方々に対する、私たち議員の責任だと思います。

 

座長　岡﨑幸夫

 

 

(医療の課題)

１　医療法に基づく病床規制

　平成18年の改正により、原則として20床未満の有床診療所も、医療圏ごとの病床規制の対象となり、開設許可が必要となったことにより、地域医療を担う診療所の開設ハードルが高まってしまいました。

　都内では、お産を扱う病院が少なくなっていますが、せっかく産科医院を開業しようという意志があっても、この規制のため産科が少ない地域に開業したくてもできなかった。開業可能な地域を見つけるのも、関係者の口コミか、都の担当部署に日参して状況を確認するというアナログ対応なため、人を頼んでやっとの思いで情報を入手した。

　という事例があります。

　これは、病院の開設が非常に閉鎖的な市場であり、現在何床の余裕がどの医療圏に生じているのかをリアルタイムに把握することが難しい状況だからです。

　都議会民主党としては、診療科に関係なく総病床で上限を定める病床規制にそのものに問題があると考えましたが、まずは、自治体でできることはないか検討した結果、①医療法規則第一条の14第７号を適用すれば、不足する小児科、産科の有床診療所については都道府県の権限により、この規制の対象外とし、届け出制度にすることができること、②病床の状況については、現在の年に一度の公開ではなく、都が把握した時点でのリアルタイムの公開をＨＰ上で行うことを求めました。

　②ＨＰでの公開については、実現に向け検討中ですが、①原則届け出制については実現の見込みがたっていません。

 

国に求めるポイント

○現在は、総病床規制となっていますが、これを診療科ごとの必要数、既存病床数を明らかにし、特に不足している診療科については病床規制の例外を可能とすること。

同時に、オーバーしている診療科、病床については、削減の方策を検討すること。

 

 

２　病院勤務医師の激務改善（とりわけ小児科）

　36時間～40時間の連続勤務が当たり前とされる、病院勤務医師の激務を緩和しないことには、高度医療への意欲と、対患者への真摯な情熱で支えられてきた、救急医療に携わる医師は、燃え尽きてしまいます。

　悉皆の調査ではありませんので、十分な数字ではありませんが、都内の救急告示病院の小児科医師の状況は、５人未満の病院がもっとも多く70％、５～10人が10％と、常に１人の医師が診察するために必要な最低ラインぎりぎりのところがほとんどです。

　ここから一人が力尽きて去ってしまえば、残る４人の負担は大きく、その病院の救急は崩壊するでしょう。

都内には、人口10万人あたりの診療所数は全国３位、救急告示病院が200以上あり、多いようにも見えてしまいますが、人口10万人あたりの医療施設数では、一般病院4．9施設（全国38位）、一般病床数663．4床（全国38位）となっており、救急病院の医師達はかなりの激務となっています。私たちが聞いた医師からも、外来診療、入院患者の診療に加えて救急患者への対応と、１人の医師が３役をこなしている状態で、なおかつそれは当直という名の夜勤明けから続く超長時間労働であるのが実態とのお話がありました。救急患者に専念できるよう、救急医とプライマリケアを分けられる体制になるのが理想的とのことでした。

　最近の傾向として、後進を指導すべきポジションにある講師クラスが、従来より早めに医大病院を退職、開業するケースが増え、医師養成機関の空洞化が現実の懸念となってきているとのことでした。

　また、本来専門職である医師でなくてもできる事務負担の軽減として、事務補助者を置き、医師が診療に集中できる環境づくりが是非必要であるとのことでした。

　都議会民主党としては、都に対し、①民間病院での当直体制見直し・事務補助者（医療クラーク）実施医療機関への補助、②都立病院における医療クラークの配置を求めました。

• ① 民間病院への補助は、平成20年度予算案に、19病院に対する補助が盛り込まれました。
• ② 都立病院における医療クラーク配置は広尾病院にて試行中です。課題は、担える人材が非常に限られていることです。医療クラークは日本語では「医療事務」ですが、一般的に言われる医療事務とは当然異なり、患者からの情報収集から相談、医師の補助などそれなりの制度知識・医療知識を求められる仕事であり、既存の資格業務とは必ずしも一致しないものです。少数ながら専門学校での科目もできつつありますが、実践の中で業務範囲として確立していく部分も大きいため、今後のフォローアップも重要です。

 

国に求めるポイント

○当直＝夜勤体制を見直す（３交替制、チーム医療）ために必要な、医師の人材育成。高度医療を志向する学生への奨学金と返還免除制度。

診療報酬上の評価。補助事業の実施。

労働基準法遵守を病院に働きかけること（ほとんどの病院は、労働基準監督署に入られたら違反になるのではないか。）

○医療クラークの資格化と、人材育成。

 

 

３　２次救急におけるトリアージとプライマリケア

　医師の時間的、空間的、生物学的、専門科、４種の偏在が原因で、２次救急医療機関における医師の負担が重くなっているというのが現状のようです。

　特に小児科の２次救急は、子ども医療費の無料化の影響もあってか、コンビニ医療のニーズで患者が殺到しています。

　これまでは、患者に適切な受療行動を求める啓発、電話相談により安易な受診を避けてもらうといった対策が行われてきました。

　これはこれで、必要な対策ですが、なかなか十分な効果を発揮できず、その一方で救急病院に軽症患者が来続けていました。建前として正しくても、現実との矛盾を、来院患者を断れない病院の現場が一身に引き受け、疲弊してしまったわけです。東京では、核家族が約９割、一人っ子が約４割です。親の世代も核家族で育った時代に入っており、いくら患者教育をしても、殺到する軽症患者は減らないものと思われます。

　東京都の小児救急電話相談（＃8000）は、年間20,000件の相談を受け付けており、その数は増加していますが、２次救急に来る軽症患者は減っていません。＃8000の相談機能は子育て家庭にとって、重要な役割を果たしていますが、救急の混雑緩和対策としての効果には疑問です。

　電話で子どもの病気の相談に応じるため、高度な相談スキルと専門知識を併せ持つ人材の確保に困難が生じており、ノウハウの一般化と人材育成が必要です。東京都もレベルの高い相談を行っていますが、相談時間の拡充が課題です。

　また、小児科救急医の話でも、1000人の軽症患者の中にはかならず数％の重篤な症状を抱える患者がいる（〈参考〉添付資料：国立成育医療センターのトリアージデータ参照）ので、病院に来ることをためらわないで欲しい。ただ、病院の待合室で手遅れになることを避けるために、トリアージを行い重篤患者を見つけ出すことと、同じ病院内、あるいは近接した施設でのプライマリケアの提供が必要であるとのことでした。現在、東京都では、小児夜間初期救急医療事業を実施しており、ほとんどの区市町村で実施されていますが、２次救急との関連性はまちまちです。

　できることからやってきたために、まちまちな取り組みとなっているわけですが、最小限の医療資源を、最大限効率的に活用するため、初期救急と２次救急、３次救急の空間的リンクを可能とする事業を検討することで、トリアージが可能となるのではないでしょうか。

　都議会民主党としては、トリアージへの支援体制を求め、東京都20年度予算には、小児救急トリアージ事業が盛り込まれました。しかし、予算・実施規模ともに十分なものとはなっていません。一自治体の取り組みでは限界があります。診療報酬上の評価または補助事業、人材育成などを国において実施していただきたいと思います。

 

 

国に求めるポイント

○小児救急におけるトリアージの実施体制（トリアージをする人材育成と無過失補償制度）と、診療報酬上の評価。

○トリアージにともなって行う夜間プライマリケアの提供体制と、診療報酬上の評価。

○＃8000事業の拡充と人材育成。

 

 

４　重症心身障害児施設の医師・看護師不足

　３の小児科医師の専門での偏在にも関係しますが、重症心身障害児の療育には、小児科の専門医であることはもちろん、小児精神科の知識や障害の知識などが必要であり、なかなか医師の確保ができないのが現状です。都立の療育センターでも、医師の不足が長期にわたったり、看護師の確保困難のため、地域生活をささえる通所やショートステイを休止せざるを得ないケースが生じています。

　また、新生児の救命率が上がるにつれ、超重症児といわれる重度重複障害をもつ子どもが増えています。都内の重症心身障害児・者は4,000人を超えていると推測されています。東京都は、重症心身障害児施設（療育センター）の整備をおこなっていますが、待機児童は、669人にも上っています。

　これらの施設は、自立支援法により、法施行３年後には、自立支援法にもとづく施設体系に移行しなければなりませんが、この中での位置づけが不十分であれば今まで以上に厳しい状況に追い込まれかねません。

　特に東京として懸念されるのは、東京都には対応可能な高度医療機関が集積していることや、美濃部都政の時代から障害者支援・補助制度が充実していること、重度の障害をもつ児童でも教育が受けられる体制に定評があるなど（障害・神経系の高度医療機関が都西北部の北多摩地域には散在しています。その地域にある養護学校、「村山養護学校」「小平養護学校」などは全国的にも超重度の障害児が通学できる学校として知られています。）の理由で重度の障害者が大勢在住していることから、障害者対応施策への需要を受け止めることは深刻な課題です。

　都はこれまで、民間の重度心身障害児施設に対しても、国補助に加え、独自の補助（看護師加配加算、重度加算など）を行ってきましたが、医師・看護師の欠員に加え、診療報酬上の課題、国補助金の根拠となる重症度の判定基準が古く、実際のケアの大変さを反映できないといった指摘もなされています。

 

国に求めるポイント

○重症心身障害児の専門家育成

○重症心身障害児にかかる診療報酬上の評価

○自立支援法の事業体系における、重症心身障害児の実態を反映した位置づけ

 

 

５　看護師不足

　平成18年度の診療報酬改定のあおりで、都立病院においても看護師の確保困難が一層深刻となっています。（〈参考〉都立病院・公社病院の休止病床の状況：参照）

　従来から、看護師の確保には困難がありましたが、ついに休止という最悪の状況に陥っています。

　看護職の配置基準に１０：１に加え７：１が導入されたことで、多くの高度医療機関が集中する東京都（特に２３区中心部）においては２次救急以降の中堅医療機関での看護師確保に支障が出てきています。特に東京都は全国レベルの高度医療機関が多いために偏在は免れないと考えます。

　また、核家族の多い東京都では保育園、訪問看護といった医療機関外の看護師ニーズは多く、限られたパイの奪い合いに拍車をかけています。

　看護師さんから聞いたところでは、都立病院レベルの病院でも、機能分化や病棟ごとの専門性がかなり高まっており、３ヶ月の休職でも、復職時には最低で１週間から１０日の練習をしないと、とても仕事にならないとのことです。看護師が女性職場であることに対応した、子育て支援、育児休業などからの復帰時に新しい医療知識を身につけてもらう復職支援をさらに充実させることが必要です。

　また、男性看護師の養成・採用を積極的に検討するなど、男女バランスのとれた職場とすることも、考えて良い手段のひとつではないでしょうか。現在、女性医師は若手医師の３割という状況であり、男女の差は日々縮まっています。しかしながら、男性の看護師は比較的大勢就労している都立病院でも７．３％です。「看護婦（士）」という資格名から「看護師」となり、以前よりは増えたといってもまだ微増です。近年多発している病院内の患者からの医療スタッフへの暴力に対する抑止のほか、夜勤・順夜勤の通勤時の安全性など適切な配置が考慮できると考えます。国も積極的に男女双方の看護学校の受験・就労を推進していただきたいと考えます。

　また、看護の専門職でなくてもできる仕事については、ヘルパーの活用など、臨床現場の補助要員を検討することもひとつの方策ではないでしょうか。

 

国に求めるポイント

○診療報酬上の看護師配置基準の見直し（７：１看護による高度医療機関への集中緩和）

○看護師の復職支援策充実

○男性看護師の育成・活用の推進の検討

 

 

６　産科医療

　東京でもお産を扱う病院が少なくなっています。ハイリスク出産に対応できる病院での出産を希望する妊婦が増える一方、救急搬送時に６カ所以上連絡したケースが３％、全搬送事案の平均よりも、周産期搬送時案における覚知から病院到着まで、覚知から医師への引き継ぎまで、いずれも約５分長くかかっています。

　特に多摩地域における産科医不足は、現在分娩を取り扱っている病院においても、医師の高齢化、後継者不在が目に付き、深刻です。産科は、正常分娩であっても、夜間・休日を問わず対応が必要であるため、医師の過重労働が常態化しています。他の診療科とも共通するのが、当直夜勤の改善です。

　正常分娩を担う地域の医療資源、助産師と周産期母子医療センターや二次医療機関との適切な役割分担と連携強化により、ハイリスク妊婦や高度医療を必要とする新生児への医療を提供できるようすることが必要です。ベッドの回転向上で、入院受け入れ力を向上させる、ベッド数削減で総病床に余裕が生まれることが考えられます。

　都議会民主党は、１の病床規制により新たに開設許可を必要とするようになった有床診療所への規制緩和とともに、助産師の活用、休日夜間における妊婦の緊急受け入れ体制の整備や周産期センターから二次医療機関への搬送などに必要な連携体制を求めましたが、実現していません。

 

国に求めるポイント

○ハイリスク妊婦の共同管理

○休日夜間における緊急受け入れ体制整備、周産期センターと二次医療機関との連携事業実施

○夜間分娩立ち会い手当（医師の交替制実現までの間）

 

 

７　妊婦健診・母子手帳の改善

　現在、妊婦健診については、厚生労働省より14回必要、最低でも４～７回を実施することが望ましいとの考え方が示されています。

　財源については、地方交付税で措置されているところですが、東京の多摩地域においては、基礎自治体による助成が十分行われていないのが現状です。

　本来的には、地域の実情に応じて基礎自治体が実施すべきことがらではありますが、母子手帳の交付を受けない人も増えている中、母子保健の取り組みには課題が多いのも事実です。また、妊婦健診を受けない人が増えることで、ハイリスク出産を事前に把握できず、救急にかかる患者がでれば、それだけ医療保険からの支出も増えることになります。

 

国に求めるポイント

○少子化対策の観点から、出産にかかる費用の無料化（健診含む）

○母子手帳を時代に合わせたものに見直す

 

 

（介護の課題）

８　介護報酬の大都市加算

　在宅、地域移行が推進されており、東京都においてもプランを設け、整備費の特別補助を実施するなどその推進に努めています。

　ところが、介護保険施設の対高齢者人口の定員数は2,276人と全国最低です。自治体独自の整備促進補助を手厚く行っても、238万人の高齢者人口に対して、55,000の介護保険施設定員しかないのが東京都の厳しい現実です。

　これは、施設整備にかかるイニシアルコストの高さに加えて、建設後の運営についても全国各一の介護報酬では、不採算性が高いため事業者の新規参入が進まないことが原因と考えられます。

　消費者物価は全国平均より10ポイント高く、地価指数は全国の５倍もある東京都で、介護報酬の大都市加算が23区で4．8％に過ぎません。例えば都内民間特養の約３割が赤字です。人の手でサービスを行う介護事業は人件費率が高く、コストカットの余地がありませんから、昨年文京区であったような特養での外国人労働者の不正雇用のような事に手を出さざるを得ない事態も起きています。

　介護従事者の給与水準は、全国の平均的な労働者を100とした場合、90、東京の平均的な労働者の給与水準は120です。

　大都市、特に東京で、介護事業が深刻な人手不足に陥っていることは、介護報酬の画一性から、当然の結果とも言えます。この差を埋めない限り、人手不足の解消、いい人材の確保ができないのは、当たり前の話です。

　福祉を学ぶ若い人が増え、資格者は増えていますが、給与が伴わなければ職業として続けていくことができません。人生の最後を支えるケアをする人材が、高齢者ケアに高い志を持ち、プロの技を磨き、プライドを持って仕事する人達であって欲しい。人手不足の解消、いい人材確保のためには、介護労働者の低賃金を改善しなければなりません。

　このような介護サービスの停滞が単純に介護の話で終わらず、医療にも派生していると推測されます。人口に対して入所施設が少なければ、医療ニーズが減失した段階でのスムーズな退院が徐々に遅れ、適切な病床確保に支障が出てきます。また、介護報酬の低さは入所施設だけではなく通所や訪問の介護事業者の人材確保に当然支障となり、慢性的な余裕の無い介護基盤となります。核家族が多く、近隣との関係が薄いということが言われる都市部では深刻な課題です。病床の確保が遅れれば高齢者の中軽度傷病での２次救急受け入れに支障が起こることが推測されます。死亡時の訴訟の不安とあいまって体力の無い高齢者の救急受け入れを鈍らせる背景につながりかねません。救急という入口を２次医療機関（入院能力をもつ医療機関）が確保するには退院という出口を確保する必要があると救急関係者からの説もあります。先日報道された清瀬・小平での救急搬送先選定の遅れによる死亡事例は共に６０歳以上の患者であったこともこの説と無関係ではないかもしれません。

　更に無理があるのは自立支援法の介護報酬です。訪問生活援助では事業者への支給額１時間１６００円余しかありません。東京ではこの単価での人件費を含めた技術者の確保は現実味が薄い状態です。この４月からの診療報酬改定の対象である「精神疾患をもつ患者の退院促進活動への報酬による評価」は歓迎すべき改定であり、在宅療養は進めなくてはならない施策ですが、地域に受け入れる支援基盤が無ければまさに画餅というものです。重度障害者が多い、狭隘な住宅や自動車移動が不便な地域があるなどの東京独特の事情を鑑みれば障害者介護の社会資源の充実は不可欠ではありますが、従事する労働者は将来不安の大きい低所得の生活を強いられているのが現実です。

 

国に求めるポイント

○大都市の物価、人件費に見合った介護報酬（自立支援法含む）の大都市加算

○大都市の地価に見合った施設整備費補助

 

 

９　介護保険関係の統計整備

　まずは、介護保険施設の経営実態（事業活動収支、利用率、職員あたり人件費、労働生産性など）、介護職の実態把握（施設・居宅事業別の従事者数、給与など）などを行い、介護保険の全体像を明らかにしていただきたい。

　あわせて、介護人材確保法（民主党提案）にともなう措置として、介護職の需給見通しを行い、計画的な人材確保を行っていただきたい。

　介護保険施設の経営実態については、東京都が行った、特別養護老人ホーム等の介護保険施設の経営実態調査があります（巻末の参考資料に添付）が、全国ベースでの調査・分析を行い、介護保険の見直しは、正確な実態把握に基づき行っていただきたいと思います。

　また、介護保険施設における深刻な人手不足の状態は、悪意により人員配置違反を行うケースだけでなく、人を探してもみつからないために基準違反となる場合も多いと思われます。利用者へのサービス継続を第一とし、基準違反摘発を主眼としたとも受け取れる現在の罰則のあり方を見直していただきたいと思います。

　同時に、介護保険施設等における一時的な人手不足に対する支援として、採用支援の枠組み構築などといった、具体的支援策についてもご検討いただきたいと思います。

 

国に求めるポイント

○介護保険施設等の経営実態把握

○介護職の実態把握と需給見通しに基づく計画的な人材育成

○介護職の採用支援事業

 

以上